Костадин Георгиев*, Атанас Петков*, Мариана Георгиева**

*- УМБАЛ „ Св. Георги „ – гр. Пловдив – Еднодневна хирургия

** – ВМА – гр. София – Клиника по Физикална терапия и рехабилитация Европа; България; гр. Пловдив; бул. Пещерско шосе 66, ет. 1, Еднодневна хирургия;  e-mail: xo2014@abv.bg

В България по данни на НЗОК годишно от хернии се оперират 19-20 000 души, като това прави заболеваемост средно 271-285 души на 100 000 население.

Близо 75% от херниите на коремната стена се локализират в слабинната област. Според някои автори по-често е засегната дясната страна, а мъжете са засегнати 7 пъти по-често от жените.

Еднодневна хирургия означава използване на традиционните оперативни техники и методи, но при спазване на едно важно условие- пациентът да пролежи на болнично легло само няколко часа или приспива една нощ след операцията.Този кратък срок на следоперативно наблюдение води до допълнително сериозно повишаване на вниманието на хирурга, до допълнителни изисквания при предоперативната оценка и подготовка на болния, както и изработването и спазването на строги изисквания и системи за контрол при изписване на пациента.

Технологични етапи на еднодневната хирургия:

1.Предоперативно лабораторно и инструментално изследване на пациента и задължителни консултации с кардиолог и анестезиолог, а при показания- допълнителни с алерголог, пулмонолог, ендокринолог, педиатър и др.

2.Преглед от хирурга, заключителна оценка и включване на пациента в лист на чакащи или директно в оперативна  програма.

3.Съставяне и изпълнение на самостоятелна оперативна програма в операционните зали на отделението за еднодневна хирургия.

4.Следоперативен контрол и наблюдение с акцент върху контрола на болката и на следоперативното повръщане.

6.Контрол и изписване на пациента на базата на скоровата система и специални протоколи.

7.Организиране на изписването и контролните прегледи след дехоспитализации

Основни моменти на предоперативната подготовка

Предоперативната оценка и подготовка на пациента не се различават съществено от тези в стационарната хирургия с тази особеност, че времето необходимо за установяване на основните проблеми, имащи отношение към предстоящата анестезия и оперативно лечение е ограничено в рамките на един преглед.

Задължителни  изследвания:

  • Кръвни изследвания – кръвна група с Rh-фактор, кръвна картина, време на кървене, време на съсирване, СУЕ, Биохимични показатели (кр.захар, урея, креатинин)
  • Урина – албумин, седимент, пигмент, белтък, захар, ЕКГ и консултация с кардиолог,
  • Белодробен статус, Консултация с анестезиолог, Измерване и регистриране на t ‘ P ‘ RR

Оценка и подготовка на пациента за обща анестезия

Основна цел на предоперативната подготовка и оценка на пациента за обща анестезия е осигуряването на безопасна и адекватна анестезия и редукция на периоперативната заболеваемост и смъртност. Тъй като по-голямата част от пациентите със слабинна херния са обект на еднодневна хирургия, то и преданестезиологичната консултация трябва да бъде съобразена със специфичните особености на този вид хирургия.По принцип индицирани за еднодневна хирургия са пациенти със слабинна херния и:

  • Соматично и психическо здраве на пациента, определени като I или II клас по ASA. Пациенти с III клас по ASA подлежат на еднодневна хирургия само при определени условия.
  • Деца над 6 месечна възраст и възрастни под 65 години. 
  • Без анамнеза за инциденти и усложнения при предшестващи анестезии.
  • Без анамнеза за вродени и наследствени заболявания с повишен риск за развитие на малигнена хипертермия.

Преданестезиологичната консултация се препоръчва да се осъществи 3 до 7 дни преди планираната оперативна интервенция. Това осигурява оптимално време за подготовка на пациента, както и за осъществяване на необходимите консултативни прегледи, лабораторни и инструментални изследвания. 

Първоначалната оценка на пациента се осъществява най-често с помощта на въпросник, който позволява на анестезиолога бързо да се ориентира относно придружаващите заболявания, а въз основа на тях да прецени дали пациентът е подходящ или не за еднодневна хирургия.

Задължителен елемент на преданестезиологичната консултация на пациента е вземането на „Информирано съгласие” за рисковете и усложненията от предстоящата операция и анестезия. 

Подготовката на пациентите за анестезия при еднодневна хирургия също не се различава съществено от тази при стационарната хирургия. При пациенти с хронични придружаващи заболявания се препоръчва продължаване приема на поддържащата терапия. При пациенти на антикоагулантно, антидиабетично и др. лечение промените в терапията се осъществяват по същия начин както при съответните планови оперативни намеси в стационарната хирургия.

Материал и методи

Ретроспективно е проучено лечението на 975 пациенти с 841 ингвинални и 134 вентрални хернии, оперирани  в УМБАЛ  „Св.Георги” Отделение по еднодневни и миниинвазивна хирургия  за периода от януари 2008 до декември 2011.

За подбора на пациентите за еднодневна хирургия сме съобразявали фактори в две направления:

1.Медицински– липса на декомпенсирани хронични заболявания. Изследванията и консултациите с кардиолог, анестезиолог и специалисти по показания и необходимата подготовка са извършвани амбулаторно.

2.Социални – пациентът и близките му трябва да разбират естеството на операцията и следоперативното протичане и да са съгласни операцията му да бъде на база еднодневна хирургия, да има отговорен възрастен до него за наблюдение и помощ в първите три дни, осигурена сигурна телефонна връзка, възможност за транспорт и адекватни битови условия.    

Пациентите хоспитализирахме около 1 час преди плануваната операция, „епилацията” на оперативното поле се извършваше лично от оператора  и непосредствено преди операцията. Прилагаме стандартно антибиотична профилактика с цефалоспорин втора генерация – 2.0 g венозно 30 мин преди началото на операцията и интраоперативна иригация на оперативното поле с разтвор на  брунол.

Преди дехоспитализацията пациентите бяха контролирани персонално и инструктирани за протичането следоперативния период и възможните усложнения и проблеми. Осигурена бе постоянна телефонна връзка с оператора.

Контролните прегледи са извършвани на 7, 10, 30-ти ден и ежегодно. Далечни резултати са отчетени за 810 (96,31%) от пациентите. Анализирани са оперативните методи, усложненията, рецидивите, постоперативната болка, периода на болничния престой, срок на отсъствие от работа.

Резултати

Общо в отделението по Еднодневна и мининвазивна хирургия, бяха оперирани 975 пациента с хернии. Възрастта на пациентите беше средно 51 (7-84) години. Мъже бяха 843 и жени 132. Вентралните хернии общо 134 се разпределят както следва: 91 постоперативни, 23 пъпни, 16 епигастрални, 4 Шпигелови  хернии. При всички вентрални хернии прилагахме преперитонеално разположение на платното по Stoppa – Rives под обща анестезия. При нито един от оперираните целево не сме използвали дренажи.

Слабинните хернии са общо 841, и се разпределят според патологичния вид както следва в таблица 1.

Tаблица № 1. Разпределение на пациентите според типа на хернията

Класификация на Gilbert, модифицирана от Rutkow и Robbins брои случаи        %
Tип І151.7835
Tип ІІ 29134.6016
Tип ІІІ 10612.6040 
Tип ІV 15618.5493
Tип V 24228.7752
Tип VІ 313.6860
ОБЩО:84199.9996 %

Според класификацията на Gilbert-Rutkow-Robbins най-чест тип са индиректните хернии тип 2 (дефект 2-4 cm.) при 291 болни (34.6 %), следвани от тип 5 хернии в триъгълника на Hesselbach при 242 болни (28.8%) и директните хернии тип 4 (с разрушаване горната част на задна стена) при 156 болни (18.5 %). Най-редки са индиректните хернии тип 1 (дефект< 2 cm.) и комбиниратите индиректни с директна хернии. 

Приложена анестезияброи случаи  %
Спинален блок76590.9
Обща интубационна 688.1
Локална инфилтрационна с Lidocain 8
ОБЩО:84199.9996 %

При оперираните 841 пациента с ингвинални хернии приложената анестезия при 765 пациенти (90.9 %) е спинален блок; обща интубационна при 68 пациенти (8.1 %), и локална инфилтрационна с Lidocain при 8 болни (1 %). Интубационна анестезия е приложена основно при болни с лабилна психика и/или по преценка на анестезиолога. 

Всички наши пациенти бяха оперирани с протези от полипропиленова мрежа. 

Хирургични методикиброи случаи  %
операцията на Lichtenstein (patch)49859.2
модифицираната операция на Тrabucco (plug тип 1)25229.9
операцията на Rutkow-Robbins (plug and patch)91110.8
ОБЩО:84199.9996 %

Използвахме следните хирургични методики: операцията на Lichtenstein (patch) при 498 болни (59.2 %), модифицираната операция на Тrabucco (plug тип 1) при 252 пациента (29.9 %) и операцията на Rutkow-Robbins (plug and patch) на 91 (10.8 %).   Дренаж сме използвали при 6 (0.7%) пациенти с огромни рецидивни хернии.

Среден болничен престойБрой пациенти  %
Под 24 часа232.7
Едно денонощие74388.3
Над едно денонощие758.9
ОБЩО:84199.9%

Средния болничен престой е 28 часа, като 23 (2.7%) от пациентите са дехоспитализирани в същия ден. Престой по-дълъг от 24 часа имаше при 75-ма (8.9%). Рехоспитализация се наложи при 5-ма  (0.59%) пациенти. При един мъж със хипертонична криза и при четирима с оток на скротума и тестиса. Реоперации не са извършвани.

Ранни следоперативни усложнения са лекувани при 16 (1.90%) – хематом в раната. Ревизия и хемостаза на кожен съд се наложи при седем от тях. Оток в скротума при пациент, опериран за гигантска ингвиноскротална херния. Не е наблюдавана инфекция в оперативната рана. При ингвиналните херниопластики до момента не е наблюдаван рецидив. Рецидив е отчетен при четирима ( 0.47%) пациенти с ингвинални  хернии. Срока за възстановяване на обичаен ритъм на живот (шофиране на автомобил и офис работа) е средно 14 дни.

Обсъждане

Лечението на херниите е проблем, който стои пред всеки хирург. Съвременните тенденции при лечението на ингвиналните херниите е насочено към подобряване качеството на живот на пациента след хирургичната интервенция.

Еднодневният престой на пациентите с ингвинални хернии не оказва влияние върху избора на типа анестезия.Като критерий за избора на анестезия е наличието на конкретни противопоказания и желанието на пациентите.В нашата серия проследени пациенти в поголемия процент са оперирани със спинален блок.Главните недостатъци на спиналната анестезия като постпунционно главоболие и уринарна ретенция са сведени до минимум.Всичко това се дължи  на опита на анестезиологичния екип и добрата техника при извършване на спиналния блок.

Използваните оперативни техники са конвенционални с протезен материал.Проучените големи студии върху пластики само с протезен материал дават ниска честота на рецидивите- под 1%, като усложненията зависят от оперативната техниката на хирурга.Конвенционалните техники без протезен материал също дават добри резултати в условия на еднодневна хирургия при добра оперативна техника и точно подбрани пациенти.

Следоперативното обезболяване е много важно.В ранните часове след операцията прилагаме венозна апликация на аналгетик най-често парацетамол.След изписване пациентите продължават с орален прием на аналгетици.Възстановителният процес е плавен процес с няколко последователни фази – в залата или стаята за събуждане, в отделението и в домашни условия.При работа с много добри анестезиологични и оперативни техники е възможно в рамките на еднодневна хирургия пациентите от операционната зала директно да преминат във втората фаза.Тази концепция се  означава като fast tracking.Този ускорен преход към отделението резултира и в по-ранно изписване в дома.При fast tracking схемата се прилагат скорови скали и специални протоколи за оценка на състоянието на болния и готовността му за изписване.

Заключение

Еднодневната хирургия е съвременна модалност на хирургично лечение, която в развитите европейски страни и САЩ се прилага повече от няколко десетилетия.Организирането и в условията на българската медицинска практика и утвърдените стандарти за това дава вече добри резултати, а и натрупания опит не е малък.Хирургичното лечение на абдоминалните хернии в условията на еднодневна хирургия при адекватен подбор на пациентите е с отлични резултати при значителна удовлетвореност на пациентите и чувствително съкратени разходи.

Библиография:

  1. Amid  PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its inception, evolution and principles. Hernia 2004; 8: 1-7.
  2. Bartorfi J. The Herniology in Hungary today.-on The 1st Symposium with international participation of the Association of the herniologists of Yugoslavia: „ Anatomy, Pathophysiology and Repair of Groin Hernia” – Nish 7th-9th November 2002.
  3. Bay-Nielsen M, E. Nilsson, P. Nordin, H. Kehlet. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg 2004; 91(10):1372-6.
  4. Collaboration Eu Hernia Trialists. Repair of Groin Hernia with Synthetic Mesh. MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg 2002; 235 : 322-332.
  5. Klaristenfeld DD, E. Mahoney, DA. lannitti. Minimally invasive tensionfree inguinal hernia repair. Surg Technol Int. 2005; 14:157-63.
  6. Searle R. et Simpson K. Chronic post-surgical pain. Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain 2010; 10: 12-14
  7. Schumpelick V, Operationsatlas Chirurgie. Stuttgart – F. Encke Verlag 1997.  
  8. Skandalakis JE, SW Gray, LJ Skandalakis, GL Colborn, LB Pemberton. Surgical anatomy of the inguinal area. World J Surg 1989; 13: 490-8.
  9. Vilesi, LG: Eine neue Perspektive bei der Fafterberbehitzriung. Dt Derm 46:511,1998.
  10. Zoltan, Z. Atlas der chirurgischen Schnitt – und Nahttechnik. Budapest 1977.